Vertigini: l’importanza di una diagnosi accurata ed i nuovi traguardi della riabilitazione.

Quando parliamo di Vertigini, abbiamo a che fare con un problema di origine vestibolare che viene spesso misconosciuto a seguito di diagnosi errate che possono portare di conseguenza, alla costruzione di percorsi terapeutici talvolta superflui e quindi alla persistenza di una spiacevole condizione d’instabilità posturale.

Per questo motivo ho deciso di creare una semplice trattazione di approfondimento, con la speranza che possa essere d’aiuto ai miei colleghi più giovani che oggi possono trovarsi a considerare questa condizione con strumenti nozionistici limitati dalla scarsa attenzione che viene dedicata all’argomento, oppure per chi è semplicemente curioso di conoscere la correlazione tra gli episodi vertiginosi e la terapia manuale.

Le vertigini.

Uno dei fenomeni più diffusi nei soggetti con problematiche cervicali, una delle sensazioni più sgradevoli e preoccupanti nelle fasi lievi, una sintomatologia decisamente preoccupante nelle forme più gravi, sto parlando proprio di quella sensazione in cui sembra che il mondo giri senza di noi.

Quella percezione di movimento oscillatorio quando il nostro corpo in realtà è fermo.
La vertigine è esattamente questo, un’alterazione della percezione dello spazio intorno a noi e dell’orientamento all’interno di questo.

Le cause sono numerose e di varia natura, da quelle biomeccaniche di origine traumatica e non, a quelle virali, fino ad arrivare alle problematiche neurologiche od oncologiche.

Il mio ruolo di fisioterapista, non mi autorizza per definizione deontologica a lavorare su temi come le ultime problematiche che ho citato. Per questo motivo mi focalizzerò sull’aspetto più connesso alla fisioterapia, ma allo stesso tempo (e proprio per rafforzare il principio anti-ermetico di stretta collaborazione tra professionisti sanitari di ambiti distinti, citato nel mio ultimo articolo) credo che la multidisciplinarietà sia, oggi giorno, l’elemento cardine per la massimizzazione dell’efficacia nel rapporto con un paziente.

A prescindere dal grande numero di cause che possono dare origine all’evento vertiginoso, il fattore che accomuna le casistiche più diffuse è l’origine vestibolare. Anche se esiste un tipo di vertigine, detta centrale, che origina appunto dall’encefalo.

Il sistema vestibolare.

Il sistema vestibolare è l’area dell’orecchio interno che controlla l’equilibrio e l’orientamento nello spazio.

Vestibolo e labirinto, sono situati in una cavità cranica situata nell’osso temporale che è connessa ai nuclei vestibolari. Questi ultimi, si trovano nel tronco encefalico e sono incaricati di recepire tutte le informazioni trasmesse dai recettori sensoriali posturali.

Il sistema vestibolare, è ben predisposto per rispondere correttamente a stimoli motori che implicano uno spostamento rapido e di breve durata. Al contrario, è facile trarre in inganno il sistema con movimenti anomali di lunga durata.

È proprio per questo motivo che possiamo provare esperienze come quella del mal di mare (fissiamo un punto fermo, mentre il nostro corpo si muove) o di quella sensazione che tutti abbiamo provato da bambini almeno una volta, girando su se stessi a lungo, per poi perdere completamente l’equilibrio una volta fermi.

Ma al di là di queste casistiche, non è raro intercorrere in scenari patologici che vedono delle disfunzioni a livello vestibolare tali da causare un’asimmetria funzionale dell’orecchio interno in grado di generare la vertigine.

In via generale, esistono due macro-categorie di vertigini: le vertigini oggettive e le vertigini soggettive.

Le vertigini oggettive, fanno sì che il paziente veda ruotare l’ambiente intorno a sé e sono frequentemente causate da malattie del labirinto (vertigini periferiche).
Le vertigini soggettive invece sono caratterizzate da una sensazione opposta in cui è il paziente a percepire il suo corpo in movimento rispetto alla percezione statica dell’ambiente circostante.
Questa condizione, rende praticamente impossibile la deambulazione.

La diagnosi.

Come abbiamo discusso più volte all’interno di questo blog, il trattamento inizia esattamente nel momento in cui il paziente arriva in studio da noi.

È dal momento in cui quest’ultimo varca la soglia della nostra porta, che dovremo osservare con attenzione ogni dettaglio che può rappresentare un’anomalia. Ma in certi casi, questo diventa veramente difficile.

Uno di questi casi, è proprio quello delle vertigini. Ed è proprio qui che ahimè, è molto semplice sbagliarsi.

Identificare delle patologie che danno luogo ad eventi vertiginosi, non è affatto semplice nella fase di anamnesi e per farlo in maniera accurata, è vitale andare a ricercare delle evidenze cliniche che possano confermare la problematica vestibolare.

Il segnale clinico per eccellenza, nel caso di soggetti affetti da vertigini, è il nistagmo.

Il nistagmo, è un movimento o micromovimento oscillatorio involontario del bulbo oculare.
Questa condizione denota un’anomalia dell’apparato di fissazione, facente parte del sistema oculomotore che è a sua volta parte dell’apparato vestibolare!

Una catena di conseguenze, che se investigata bene, può portarci a definire un quadro corretto del paziente e valutare subito la necessità di reindirizzarlo presso un neurologo o presso un otorino laringoiatra.

Sfortunatamente, il nistagmo non è visibile facilmente ad occhio nudo.
Ma per questo esiste un particolare strumento diagnostico, gli “occhiali di Frenzel“.
Questi ultimi, avendo delle lenti a 20 diottrie, impediscono la stabilizzazione dello sguardo e permettono di svolgere uno studio specifico del nistagmo durante l’esame vestibolare.

La riabilitazione.

Una volta identificata con chiarezza la causa degli episodi vertiginosi mediante una visita specialistica dedicata e quindi una volta appurata l’origine vestibolare e non conseguente a problematiche di altra natura, sarà possibile accogliere nuovamente il paziente e contribuire al recupero della funzionalità motoria attraverso la terapia manuale.

È doveroso ed importante, specificare che in alcuni casi, la sintomatologia tende a migliorare naturalmente nel tempo, ma persisterà la condizione di “dizziness“, che vede il paziente subire episodi di debolezza, instabilità, sensazione di svenimento e irritabilità.

La condizione di “dizziness”, è strettamente connessa alla perdita o alla riduzione del VOR – Vestibular-Ocular Reflex.

Per la costruzione di un adeguato piano riabilitativo, nei casi di pazienti affetti da vertigini, si rende necessaria l’applicazione di un test valutativo del VOR, così da ottenere una misura della riduzione del riflesso oculo-vestibolare.

Il test di valutazione del VOR, è di semplicissima applicazione e può essere svolto su pazienti di ogni età.

Occorre chiedere al paziente di fissare un punto, per poi fargli svolgere un movimento di rotazione passiva della testa, fino a 30°-45°. Così facendo, in base alla percentuale di movimento degli occhi potremo valutare il VOR, che nel caso in cui il paziente non riesca in alcun modo a mantenere lo sguardo sul punto scelto, è da considerarsi pressoché assente.

Questo semplice test, è descritto in maniera decisamente più esaustiva nello studio di Della Casa et al.: Head-Eye movement control tests in patients with chronic neck pain; Inter-observer reliability and discriminative validity. BMC Musculoskeletal Disorders 2014 15:16, volto a mettere a punto una strategia valutativa in grado di misurare correttamente il legame tra condizioni di dolore cervicale cronico e diminuzioni nel VOR al fine strutturare un processo riabilitativo misurabile ed efficace.

Considerazioni.

Il vasto universo delle vertigini e delle patologie ad esse legate è tanto affascinante quanto insidioso. Ma ad oggi, la ricerca è riuscita a creare dei legami interdisciplinari che qualche decennio fa erano impensabili.

Mi sembra più che doveroso citare i recenti studi del Dott. Marco Tramontano (con cui ho da poco avuto il piacere di svolgere un corso di approfondimento sul tema delle vertigini) e colleghi, che attraverso dei trial a lungo termine, sono riusciti a determinare le relazioni tra l’allenamento visuo spaziale e visuo motorio in tipologie di pazienti affetti da condizioni patologiche specifiche e non, e la funzionalità riabilitativa di alcune esercitazioni motorie.

Ma oltre alla funzionalità riabilitativa, gli studi del Dott. Tramontano e colleghi, suggeriscono anche un’ulteriore impiego nella prevenzione, specialmente per i soggetti più anziani, in quanto gli episodi vertiginosi costituiscono una delle principali cause di caduta.

Conclusioni.

La maggior parte dei pazienti che hanno subito traumi a livello cervicale come il tipico “colpo di frusta” conseguente agli incidenti automobilistici, può intercorrere in problematiche di origine vestibolare. Di questi, il 70% è in grado di recuperare completamente o in gran parte il VOR.

Ma come ho accennato qualche paragrafo a dietro, si è sempre soggetti ad episodi spiacevoli che in alcuni momenti della nostra quotidianità possono anche risultare pericolosi.
Basti pensare ad un forte episodio vertiginoso mentre si è alla guida.

L’osteopatia, attraverso un’ampia serie di tecniche riabilitative, è in grado di rispondere anche a questa particolare problematica.

Questo è fattibile attraverso l’applicazione delle manipolazioni ed in particolare delle manipolazioni cervicali, che conferiscono uno stimolo propriocettivo al sistema nervoso centrale e che possono stimolare il recupero del VOR nella maggior parte dei pazienti che soffrono di episodi vertiginosi.

Per il restante 30% di pazienti in cui il recupero del VOR non è raggiungibile con tecniche focalizzate nell’area cervicale, allora sarà indispensabile andare ad agire ancora più nel dettaglio con delle pratiche riabilitative per un’azione vestibolare mirata.

Se vuoi scoprire come vengono applicate le tecniche vestibolari o se sei interessato/a all’argomento e vorresti saperne di più, contattami qui, sui miei profili social, oppure manda una mail a sportolari.lorenzo@gmail.com.